Fecha

Asesor
José ManuelPedro MedinaLaura Guillén

Cliente:

Sexo:
HombreMujer

Teléfono: (solo números)

Estado:
AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCiudad de MexicoCoahuila de ZaragozaColimaDurangoEstado de MexicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacán de OcampoMorelosNayaritNuevo LeonOaxacaPueblaQuerétaro ArteagaQuintana RooSan Luis PotosiSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatanZacatecas

Ciudad:

Monto del Crédito: (solo números)

Cantidad de la Ficha: (solo números)

Número de Cobro
1ro Nuevo2do3er4to5to6to7mo8vo9no

Concepto
ActivacionDisposicionRegulación BaxicoFactor de ActualizacionTokenBlindajeReactivacionTEFHonorariosRecargosOtro (especificar en Comentario)

Comentario: (opcional)

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